昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿“5·31”有毒有害气体中毒窒息事故调查报告

2016年5月31日15时许，昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿发生一起废弃探井有毒有害气体中毒窒息事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，昭苏县人民政府组织有关单位相关人员组成事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过和原因。2016年6月7日事故调查组召开事故分析会，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并提出了事故防范措施，现报告如下：
一、事故发生时间：
2016年5月31日15时许。
二、事故发生地点：
昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿废弃7号探井
内500余米处。
三、事故单位：
昭苏县天山泽有限责任公司：
四、事故类别：
中毒窒息
五、伤亡人员情况：
孙严强，男，28岁，汉族，未婚，初中文化，身份证号612526198809040713，陕西省镇安县永乐镇中合村二组人， 昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿修理工，在事故中死亡。
事故性质：
生产安全事故。
直接经济损失：
100万元。
八、事故单位基本情况：
昭苏县天山泽有限责任公司于2004年10月注册于新疆伊犁州昭苏县，注册资本六千八百万元，法定代表人及总经理袁国忠，统一社会信用代码：91654026766811536E，经营范围：铅银矿开采，矿产品加工、销售。现有员工30余人，目前在夏塔拥有一个铅锌矿，设计生产规模1.00万吨／年，矿区面积0.48平方公里。由于勘察单位编写的地质资料与实际相差甚远，再加上矿区气候恶劣，年施工期短，公司年年亏损，回报甚少。
九、事故经过及救援情况：
事故发生在该矿废弃的7号水平探井，该探井总长度700余米，2008年停止掘进施工，用木栅栏和薄铁皮对井口进行了简易封闭。2016年5月31日14时左右，修理工孙严强叫运输工徐得福去找东西，二人穿越已破损的隔离栅栏进入该废弃探井。该井废弃多年，属独眼井，巷道内积存大量遗留杂物腐朽产生的以及岩层溢出的硫化氢、一氧化碳等多种有毒有害气体。二人冒险深入探巷，当明显感觉身体不适后匆忙回撤，回撤数十米后，孙严强倒地，徐得福本能独自逃生，倒在井口。15时左右，后勤人员刘小峰途径该井，发现倒在井口的徐得福，并立即报告了在矿山领导常金龙，常金龙立即叫上雷天文、魏文秀、尹代兴及邹大杰到7号井口向徐得福了解情况，在询问中，徐得福表达模糊，频繁用手示意井下有人。常金龙等人在未采取任何安全防护措施的情况下立即入井施救。在距井口400余米处发现孙严强面朝上、头朝内、口有白沫躺在巷内积水中。10分钟后，孙严强被抬出井口，施救人员多人感到身体不同程度不适。经施救人员检查发现孙严强已无脉搏、瞳孔散大，经按压胸部无效后，施救人员判断孙严强已死亡。徐得福被立即送往医院治疗，目前已康复。
十、事故发生原因：
（一）事故发生直接原因
修理工孙严强擅自进入废弃的7号探井，有毒有害气体导致孙彦强中毒窒息死亡，是该起事故发生的直接原因。
（二）事故发生间接原因
1、昭苏县天山泽有限责任公司夏特铅银矿安全管理不到位，安全设施达不到安全标准，对废弃多年的探井未及时进行有效封闭。
2、昭苏县天山泽有限责任公司未认真履行本企业和作业场所危害因素及防范措施告知义务，对员工安全教育不到位，员工缺乏基本安全知识，安全意淡薄。
十一、对事故有关责任单位和人员的处理建议：
（一）昭苏县天山泽有限责任公司，昭苏县天山泽有限责任公司夏特铅银矿安全管理不到位，管理人员分工不明、职责不清，安全设施达不到安全标准，未及时发现并消除事故隐患（对废弃多年的探井未及时进行有效封闭）；未认真履行本企业和作业场所危害因素及防范措施告知义务，对员工安全教育不到位，员工缺乏基本安全知识，安全意淡薄。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七、十九、二十五、三十八条有关规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对昭苏县天山泽有限责任公司处以25万元的罚款。
（二）陈晓辉，男，身份证号：510102196202183470，昭苏县天山泽有限责任公司总经理。作为该公司矿山及选厂总负责人，对本单位的安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对此次事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对陈晓辉处以15000元的罚款。
（三）魏文秀，男，身份证号：142226196404153914，昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿矿长，对矿山安全检查不到位，未及时发现消除事故隐患，对员工安全培训教育不到位，从业人员不具备必要的安全知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对魏文秀处以15000的元罚款。
（四）孙严强，昭苏县天山泽有限责任公司修理工，安全意识淡薄，擅自进入废弃的7号探井，致使本人中毒窒息死亡，对此次事故应负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。其善后处理及经济补偿由事故单位按照国家有关规定执行。
十二、事故防范和整改措施建议：
昭苏县天山泽有限责任公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，认真排查各类生产安全事故隐患，坚决杜绝此类事故的再次发生。
1、要加强对员工安全培训教育考核工作，防范员工安全培训教育考核工作流于形式，切实提高员工矿山安全知识水平和安全意识。
2、要加强企业安全管理机制建设，健全安全管理机构不，配齐管理人员，并做到职责、分工明确。
3、要建立健全安全管理制度和操作规程、作业规程，并严格落实，严厉查处“三违”行为。
4、要求企业管理层高度重视安全生产管理部门会议、文件精神及下达的整改指令，扎实开展安全隐患自查自改工作。
5、加强应急管理工作，配备应急装备、物资配备。开展员工应急救援知识和应急预案学习培训。制定完善有针对性的各类生产安全事故应急救援预案并开展演练，提高全员安全意识、安全操作技能、应急能力和自救互救能力，杜绝和防范事故救援次生灾难发生。
6、加强矿区危险地段、矿山交通道路危险路段安全隐患排查治理工作，防范其它事故发生。
7、积极开展矿山安全标准化达标活动，推动矿山本质安全。

附件：昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿“5·31”有
毒有害气体中毒窒息事故调查组汇签表

              昭苏县天山泽有限责任公司夏塔铅银矿“5·31”
                    有毒有害气体中毒窒息事故调查组
                           二〇一六年六月七日