2017年5月28日15时许，新疆中森矿业投资有限公司阿尔恰勒他乌铅锌矿发生一起高处坠落事故，致1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，昭苏县人民政府组织有关单位相关人员组成事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过和原因。2017年6月27日事故调查组召开事故分析会，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并提出了事故防范措施，现报告

如下：

一、事故发生时间：

2017年5月28日15时许。

二、事故发生地点：

新疆中森矿业投资有限公司阿尔恰勒他乌铅锌矿5号勘探平硐500米处通风天井。

三、事故单位：

新疆中森矿业投资有限公司

四、事故类别：

高处坠落

五、伤亡人员情况：

冯高林，男，45岁，汉族，已婚，初中文化，身份证号410725197203182451，河南省原阳县齐街镇楚寨村人，新疆中森矿业投资有限公司阿尔恰勒他乌铅锌矿5号勘探平硐通风天井掘进工，在事故中死亡。

六、事故性质：

生产安全事故。

七、直接经济损失：

100万元。

八、事故单位基本情况：

新疆中森矿业投资有限公司于2007年7月在昭苏县注册成立，注册资本贰仟伍佰万元人民币，原法定代表人藏正森，2016年8月变更法定代表人为蒋大鹏，统一社会信用代码：916540266636254230，经营范围：铅银矿开采、探矿、选矿等。现有员工30余人，在昭苏县拥有阿尔恰勒他乌铅锌矿，设计生产规模2.00万吨／年，矿区面积0.2835平方公里。该矿2015年9月16日取得安全生产许可证，证号：（新）FM安许证字【2015】156号。

九、事故经过及救援情况：

事故发生在阿尔恰勒他乌铅锌矿5号勘探平硐，该平硐设计总长度800余米，中间500米处设通风天井。2016年11月平硐掘进约650米，中间天井掘进约45米（底端3米为90度，依次向上为75-80度，每20米设平台），后因冬季天寒停止掘进施工。2017年5月28日上午15时左右，该矿安全员陈运夏带领掘进工冯高林、董进荣携带安全绳到中间通风天井处，计划对天井进行清理。对天井进行通风后，冯高林顺扶梯进入天井，陈运夏和董进荣在平硐与天井交叉口处监护。冯高林到达天井15米后，欲清理巷壁浮石，让下部两人闪开一些，此时，冯高林未固定安全绳，由于站立失衡，头向下坠落至交叉口处。陈运夏、董进荣发现冯高林坠落后，立即检查其伤情，现场用衣服对冯高林头部进行简易包扎。因无法判断具体伤情，陈运夏便安排董进荣出井通知地面人员入井施救。阙定宋、施云璋、阙仁知得通知后下井协同陈运夏将冯高林运出井口。此时，安全矿长阙定宗等人已到达井口，发现冯高林伤势严重，立即安排车辆将伤者向山下运，并用手机向县人民医院急救中心求救，同时向安监局报告事故。中途遇救护车，由救护车将伤者转运至医院，伤者冯高林经急救中心医生抢救无效死亡。

十、事故发生原因：

（一）事故发生直接原因

掘进工冯高林上天井未固定安全绳，站立失衡，头向下坠落，头部受到重创致死，是该起事故发生的直接原因。

（二）事故发生间接原因

1、新疆中森矿业投资有限公司阿尔恰勒他乌铅锌矿安全管理不到位，安全设施达不到安全标准，未制针对定天井施工作业的安全技术措施，对员工安全教育培训不到位，员工缺乏天井作业要遵循的基本安全知识，安全意淡薄。

十一、对事故责任单位和有关责任人的处理建议：

（一）新疆中森矿业投资有限公司，安全管理不到位，管理人员分工不明、职责不清，安全设施达不到安全标准，未制定针对天井施工作业的安全技术措施，未及时发现消除事故隐患，对员工安全教育培训不到位，员工缺乏天井作业必须遵循的基本安全知识，安全意淡薄。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七、十八、二十五、三十八有关规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对新疆中森矿业投资有限公司处以20万元的罚款。

（二）蒋大鹏，新疆中森矿业投资有限公司法定代表人。未严格履行安全监管职责，未监督企业建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对本单位的安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定，对此次事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对蒋大鹏处以6000元的罚款。

（三）耿菊武，负责新疆中森矿业投资有限公司矿山全盘工作兼总工。管理人员分工不明、职责不清，安全设施达不到安全标准，未制定针对定天井施工作业的安全技术措施，对员工安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对此次事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对耿菊武处以7500元的罚款。

（四）阙定宗，新疆中森矿业投资有限公司矿山安全副矿长，对矿山安全检查不到位，未及时发现消除事故隐患，对员工安全培训教育不到位，从业人员不具备必要的安全知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对阙定宗处以6000元的元罚款。

（五）冯高林，新疆中森矿业投资有限公司矿山掘进工，安全意识淡薄，进入天井高处作业不挂安全绳，致使本人高处坠落死亡，对此次事故应负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。其善后处理及经济补偿由事故单位按照国家有关规定执行。

十二、事故防范和整改措施建议：

新疆中森矿业投资有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，认真排查各类生产安全事故隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。

1、要加强对员工安全培训教育考核工作，防范员工安全培训教育考核工作流于形式，切实提高员工矿山安全知识水平和安全意识。

2、要加强企业安全管理机制建设，健全安全管理机构不，配齐管理人员，并做到职责、分工明确。

3、要建立健全安全管理制度和操作规程、作业规程，并严格落实，严厉查处“三违”行为。

4、要求企业管理层高度重视安全生产管理部门会议、文件精神及下达的整改指令，扎实开展安全隐患自查自改工作。

5、加强应急管理工作，配备应急装备、物资配备。开展员工应急救援知识和应急预案学习培训。制定完善有针对性的各类生产安全事故应急救援预案并开展演练，提高全员安全意识、安全操作技能、应急能力和自救互救能力，杜绝和防范事故救援次生灾难发生。

6、加强矿区危险地段、矿山交通道路危险路段安全隐患排查治理工作，防范其它事故发生。

7、积极开展矿山安全标准化达标活动，推动矿山本质安全。

 新疆中森矿业投资有限公司阿尔恰勒他乌铅

锌矿“5·28”高处坠落事故调查组

                                二〇一七年六月二十七日